Neue Erkrankung: Schizophrenie-Patienten sollen aus Kostengründen mit Nebenwirkungen leben

Erhalten viele Schizophrenie-Patienten aus Kostengründen keine evidenzbasierte, bestmögliche Therapie mehr?

(Aktuelle Stellungnahme der DGPPN zum Welttag für Seelische Gesundheit am 10. Oktober 2007)

Anlässlich des diesjährigen Welttags zur Seelischen Gesundheit am heutigen Mittwoch, den 10. Oktober, weist die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) auf Versorgungsprobleme bei psychisch Kranken hin: Nach Einschätzung der wissenschaftlichen Fachgesellschaft dürfte inzwischen die Hälfte aller Menschen, die in Deutschland an einer Schizophrenie leiden, aus Kostengründen keine effektive Langzeittherapie mehr erhalten. Aktueller Anlass für diese Stellungnahme der DGPPN sind u.a. die Empfehlungen und Publikationen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und die dadurch ausgelösten Diskussionen um den Stellenwert atypischer Antipsychotika in der Schizophrenie-Therapie. Diese führen dazu, dass aus Kostengründen vor allem Vertragsärzte mittlerweile kaum noch so genannte Atypika, und hier vor allem die teuren Depotpräpärate, verordnen. Nach Auffassung der DGPPN sind diese Medikamente aber sowohl in der Akut- als auch in der Langzeittherapie der Schizophrenie unverzichtbar. Unter dem Begriff „Antipsychotika“ bzw. „Neuroleptika“ werden unterschiedliche, bei schizophrenen Erkrankungen wirksame Medikamente geführt, wobei man generell die neueren „atypischen“ von den älteren „typischen“ Substanzklassen unterscheidet.

Vor diesem Hintergrund hat die DGPPN am Welttag für Seelische Gesundheit auch zu ihrem ersten Hauptstadtseminar unter dem Thema „Zwischen Ökonomie und Evidenz: Die Me too-Problematik in der Schizophrenie-Therapie“ in das Berliner Langenbeck-Virchow-Haus geladen, um mit Experten die grundsätzlichen Fragen nach einer individuellen Therapie für betroffene Patientinnen und Patienten im Spannungsfeld von evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen, wirtschaftlichen Restriktionen und therapeutischer Entscheidungsfreiheit des behandelnden Arztes zu diskutieren.

Noch vor wenigen Jahren mussten Patientinnen und Patienten mit Schizophrenie lange Zeit ihres Lebens in psychiatrischen Kliniken verbringen und hatten unter schweren Nebenwirkungen der eingesetzten Medikamente zu leiden. Nicht zuletzt durch die Einführung der modernen Antipsychotika wie beispielsweise Clozapin, Quetiapin oder Risperidon hat diese Situation sich verändert. Die medikamentöse Behandlung der Betroffenen ist laut Professor Dr. med. Wolfgang Gaebel, Präsident der DGPPN und Ärztlicher Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, heute in zentralen Bereichen effektiver und geht mit deutlich weniger motorischen Nebenwirkungen einher. Zudem weist der DGPPN-Präsident darauf hin, dass hinsichtlich der Verordnungspraxis von Medikamenten zur Behandlung einer Schizophrenie eine Qualitätseinbuße zu befürchten sei, die allein durch den ökonomischen Druck provoziert werde. Aber auch für diese Patientinnen und Patienten sei anzumahnen, was bereits der Gesetzgeber gerade für Menschen mit psychischen Erkrankungen fordere: „Die Krankenkassen und die Leistungserbringer“, so DGPPN-Präsident Gaebel, „sind nach dem Sozialgesetzbuch verpflichtet, eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechenden Versorgung zu gewährleisten. Diesen Fortschritt in der Pharmakotherapie dokumentiert auch die S3-Behandlungslinie Schizophrenie der DGPPN.“

In der S3-Behandlungsleitlinie der DGPPN wird zur Behandlung der ersten Manifestation einer Schizophrenie (sog. „Ersterkrankung“) empfohlen, bei zumindest vergleichbarer Wirksamkeit auf die Positivsymptomatik, dazu zählt man u.a. Stimmenhören oder Wahnvorstellungen, und Hinweisen auf eine überlegene Wirksamkeit auf die Negativsymptomatik (z.B. Konzentrationsstörungen) sowie bei geringeren extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen (d.s. Beschwerden in der Feinmotorik und Beweglichkeit) in erster Linie atypische Antipsychotika einzusetzen. Auch bei einer Langzeittherapie bzw. einer Wiedererkrankung empfiehlt die S3-Behandlungsleitlinie die aytpischen Antipsychotika als Mittel der ersten Wahl. Vor allem für die Rezidivprophylaxe betont die S3-Behandlungsleitlinie die überlegene, den Rückfall in die Krankheit verhindernde Wirkung der Atypika. Mit dieser Beurteilung steht die DGPPN nicht allein. Sämtliche publizierten Leitlinien sowohl internationaler als auch nationaler Fachgesellschaften in anderen europäischen Ländern, den USA und Kanada unterstützen die Auffassung der DGPPN. Insbesondere fordern alle diese Leitlinien bei der Erstbehandlung von Schizophrenie-Patienten die Verordnung moderner atypischer Antipsychotika.

Allerdings sind Atypika weitaus teurer als die klassischen Neuroleptika. Dies mag erklären, warum um ihre Verordnung inzwischen so intensiv gestritten wird. Die Gegner der Therapie mit Atypika behaupten, dass die kostengünstigen typischen Neuroleptika wie Haloperidol bei der medikamentösen Behandlung von schizophrenen Psychosen keine geringere Wirksamkeit zeigten als die Gruppe der neueren atypischen Neuroleptika. Deshalb ziehen sie den Schluss, es sei nicht berechtigt, Atypika uneingeschränkt als ausschließliche Mittel der ersten Wahl für Akut- und Langzeittherapie in der Schizophreniebehandlung zu empfehlen. Die DGPPN weißt nachdrücklich darauf hin, dass diese Medikamente keineswegs frei austauschbar sind. DGPPN-Präsident Wolfgang Gaebel: „Die Atypika weisen entscheidende Unterschiede in ihrer spezifischen Wirkweise sowie in ihrem Nebenwirkungsprofil auf. Sie wirken eindeutig besser sowohl auf die affektiven als auch auf die kongnitiven Anteile der Erkrankung und haben entscheidende Bedeutung für die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit der betroffenen Patientinnen und Patienten“. Nach Ansicht des Präsidenten der DGPPN ist es bedenklich, dass die AkdÄ und die KBV in ihren Stellungnahmen so weit von der S3-Behandlungsleitlinie der DGPPN abweichen und der besseren Verträglichkeit der Atypika hinsichtlich der extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen keine besondere Bedeutung zumessen wollen. Weiterhin verweist der Präsident der DGPPN darauf, dass es im Sinne der Behandlungsleitlinien seiner Fachgesellschaft grundsätzlich jedem Patienten nach umfassender medizinischer Aufklärung und in Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt offen steht, sich für die eine oder die andere Therapieform zu entscheiden.

Nicht akzeptabel ist es nach Professor Gaebel daher, den Patientinnen und Patienten aus Kostengründen die mit den typischen hochpotenten Neuroleptika verbundenen extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen zumuten zu wollen, wenn bessere Alternativen zur Verfügung stehen. Die Empfehlung von Medikamenten sollte nach Auffassung des DGPPN-Präsidenten generell primär nach medizinischen Kriterien erfolgen, wobei Nutzen und Risiken der medikamentösen antipsychotischen Therapie im jeweiligen Einzelfall konkretisiert und abgewogen werden müssen. In den Entscheidungsprozess fließen dabei auch die individuellen Erfahrungen und Präferenzen der Patientinnen und Patienten ein.

Die Schizophrenie gehört zu den schwerwiegenden psychischen Erkrankungen aus der Gruppe der Psychosen. Diese Erkrankung tritt im Laufe des Lebens bei etwa einem Prozent der Bevölkerung auf. Derzeit sind in der Bundesrepublik Deutschland etwa 800.000 Menschen betroffen. Wegen der Symptomatik, der Schwere der Erkrankung und der häufig chronischen Verlaufsform stellt die Schizophrenie für die Betroffenen, aber auch für deren Familienangehörige, häufig eine große Belastung dar. Störungen im Denken, der Wahrnehmung und des Handelns gehören zum Krankheitsbild. Im Rahmen der Wahrnehmungsstörungen können Sinnestäuschungen wie Halluzinationen auftreten, zusätzlich kann es auch zu Wahnphänomenen wie wahnhaften Gedanken oder Wahnwahrnehmungen kommen. Entgegen der weit verbreiteten Meinung ist die Schizophrenie heute gut behandelbar. Behandlungsziel ist dabei eine weitgehende Symptomfreiheit und die bestmögliche Lebensqualität. Um dies zu erreichen, sind eine frühzeitige medikamentöse Akuttherapie, eine konsequente Rückfallprophylaxe sowie begleitende psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen notwendig. (Presse-Information Nr. 18 / 10. Oktober 2007)

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